پلی نروپاتی و نقش نوار عصب و عضله

پلی نروپاتی به معنی بیماری یا اختلال عملکرد تمام یا بسیاری از عصبهای محیطی بدن می باشد.

عصبهای محیطی رشته های نازکی هستند که همانند سیمهای برق که جریان الکتریسیته را منتقل می کنند ، سیگنا لهای عصبی را سرتاسر بدن جابجا می کنند .

عصبهای حسی ، پیام های حسی مانند حرارت ، درد ، ارتعاش ، لمس و … را به مغز منتقل می کنند و رشته های عصبی حرکتی ، دستورهای حرکتی را از مغز ونخاع به ماهیچه ها می رسانند و حرکت آنها را باعث می شوند.

گروه دیگری از رشته های عصبی نیز وجود دارند که سیگنالهای غیرارادی را برای فعالیتهای غیرارادی مانند فشار خون ، ضربان قلب ؛ تعریق و… جابجا می کنند وبه عصبهای خودمختار یا اتونوم معروف هستند.

اگر یک قطعه سیم برق افشان را از نزدیک مشاهده کنیم خواهیم دید که از صدها رشته مسی نازک که اطراف هر کدام عایقی وجود دارد ،تشکیل شده است.

عصبها نیز همین گونه هستند و از صدها رشته نازک به نام اکسون تشکیل شده اند که اطراف هر رشته ، عایقی به نام میلین وجود دارد.

 رشته های عصبی بر اساس ضخامت اکسون ووجود یا عدم وجود میلین به انواع مختلفی دسته بندی می شوند.

به طور مثال رشته های عصبی که حس درد و حرارت را منتقل می کنند ، الیاف نازک بدون میلین هستند و آنها که مسوول انتقال حس لمس و ارتعاش هستند ،اکسونهای ضخیم و میلین دار هستند.

سرعت انتقال سیگنال در رشته های نازک و بدون میلین پایین و در حدود ۱تا ۲ متر در ثانیه و در الیاف ضخیم میلین دار بالا و ۸۰تا۱۲۰ متر بر ثانیه می باشد.

عوامل آسیبزایی که منجر به نروپاتی محیطی می شوند ممکن است اکسون ،میلین یا هر دو را دچار مشکل کنند .

اگر عمدتا اکسونها آسیب خورده باشند نروپاتی حاصله را نروپاتی آکسونال می گویند و اگر غلاف میلین آسیب دیده باشد ، نروپاتی دمیلینیتینگ می نامند. علایم وسیر بالینی در این دو نوع ،متفاوت می باشند.ن

روپاتی آکسونال در مقاسه با نوع دمیلینه بسیار شایعتر می باشد . الیاف عصبی در پاسخ به عوامل آسیب زای متفاوت واکنشهای محدود ویکسانی از خود نشان می دهند و بنابراین علایم ونشانه های نروپاتی ها آکسونال با علل متفاوت یکسان می باشد.

آسیب رشته های عصبی حسی ،حرکتی و خودمختار علایم ونشانه های متفاوتی ایجاد می کنند که در ادامه توضیح داده می شوند.

۱-علایم مربوط به آسیب الیاف حسی

همانگونه که گفته شد می توان رشته های عصبی را بر اساس قطر و پوشش میلین به دو دسته تقسیم کرد: الیاف عصبی ضخیم (large-fiber) و الیاف عصبی نازک(small-fiber) رشته های عصبی ضخیم مسوول انتقال حس لمس سطحی ، ارتعاش و وضعیت هستند و الیاف نازک مسوول انتقال حس درد وحرارت.

آسیب رشته های عصبی حسی ضخیم ممکن است باعث گزگز و سوزن سوزن شدن پوست شود.

آسیب این الیاف ، باعث کاهش حس ارتعاش و حس وضعیت می شود که می توان منجر به اختلال تعادل شوند.

آسیب به رشته های عصبی نازک ممکن است باعث ایجاد دردهای سوزشی(burning pain) ، ویا دردهای خنجری و سوراخ کننده (jabbing pain) و نیز کاهش حس درد و حرارت شوند . کم شدن حس درک درد و حرارت بیمار را در معرض آسیب ، زخم  و سوختگی قرار می دهد.

۲-علایم مربوط به آسیب رشته های عصبی حرکتی

آسیب به رشته های عصبی حرکتی می تواند باعث گرفتگی ناگهانی عضلات (کرامپ) ،ضعف ، خستگی ، پاهای بی قرار و یا تحلیل رفتن ماهیچه ها شود که در موارد مزمن و طول کشیده تحلیل عضلات پا ممکن است به تغییر فرم پا مانند افزایش قوس کف پا منجر شود.

۳-علایم مربوط به آسیب رشته های عصبی خودمختار (اتونوم)

نروپاتی الیاف عصبی خودمختار که فعالیتهای غیرارادی را کنترل می کنند، ممکن است به افزایش یا کاهش فشار خون ، بی نظمی ضربان قلب ( آریتمی) ،افزایش یا کاهش تعریق ،ناتوانی جنسی و اختلالات ادراری مانند احتباس ادراری  و… منجر شود.

انواع نروپاتی های محیطی:

۱-نروپاتی های آکسونال

همانگونه که گفته شد شایعترین نوع نروپاتی ، نروپاتی اکسونال می باشد و به این معنی است که آسیب اولیه در آکسونها رخ می دهد وبا عث دژنره شدن آکسونها می شود .

عوامل زیادی منجر به نروپاتی آکسونال می شوند از جمله دیابت ، سموم مختلف ،بعضی از داروها ، مصرف طولانی مدت الکل ، کمبودهای تغذیه ای ،بیماریهای غدد درون ریز و بیماریهای روماتیسمی.

در صد کمی از نروپاتی ارثی شارکوت ماری توث (CMT) نیز از نوع آکسونال می باشند. نروپاتی آکسونال از انتهایی ترین نقطه بدن یعنی پاها شروع  می شود و با پیشرفت بیماری علایم به سمت بالا گسترش می یابد و نهایتا به دستها می رسد. بنابراین علایم حسی و ضعف عضلانی به صورت الگوی دستکش – جورابی نمایان میشوند.

 رفلکس وتری در ناحیه مچ پا معمولا وجود ندارد ولی بقیه رفلکسها وجود دارند مگراینکه نروپاتی شدید باشد. علایم ونشانه ها در نروپاتی آکسونال در اغلب مواردقرینه می باشند.بیماران اغلب از پارستزی (گزگز ومورمور) و نامنس ( کرختی) انگشتان پاها و کف پا ها شکایت دارند که به تدریج به سمت بالا و مچ پا گسترش می یابند.

گاهی بیماران از توصیفاتی مانند راه رفتن روی ابر ، مثل چوب شدن کف پا (woody sensation ) ، دردهای شدید  و سوراخ کننده ، شوک الکتریکی و درد های تیز برای بیان مشکلات حسی استفاده می کنند.در بعضی از بیماران تحریکاتی که در حالت نرمال دردناک نیستند باعث درد می شود مانند لمس یا تماس پتو با پاها.

علایم حسی ذکر شده معمولا شبها و موقع خوابیدن بیشتر احساس می شوند و گاهی مانع خواب بیماران می شوند.موقعی که گستره علایم تا میانه ساق پاها برسند ، علایم در دستها هم شروع می شوند که باعث می شوند در انجام کارهای ظریف مانند بستن دکمه لباس ، نوشتن و… اختلال ایجاد شود.

در اغلب موارد اولین اختلال حرکتی که توجه بیمار را جلب می کند احساس بی ثباتی در راه رفتن است که خصوصا در مکانهای با نور کم تشدید می شود.

نروپاتی های حسی-حرکتی معمولا با درگیری الیاف خودمختار هم همراه هستند که می تواند باعث علایمی مانند خشکی چشم ودهان ، کاهش یا فقدان تعریق ، عدم تحمل گرما یا سرما ، اختلالات ادارای ، ناتوانی جنسی در مردان و خشکی واژن در خانمها ، تغیرات ریتم قلب و … شود.

۲- نروپاتی های دمیلینیتینگ

در صورتیکه عامل آسیب زا به طور اولیه غلاف میلین اطراف رشته های عصبی را درگیر کند ، نروپاتی دمیلینه رخ خواهد داد .این نوع از نروپاتی شیوع بسیار کمتری از نوع آکسونال دارد وممکن است ارثی یا اکستابی باشد .

نروپاتی شارکوت ماری توث نوع یک شایعترین نروپاتی ارثی می باشد که مثالی از نروپاتی دمیلینه ارثی می باشد. واریان AIDP از سندروم گلین- باره نیز شایعترین نمونه از نوع اکتسابی نروپاتی دمیلینه می باشد.

بر خلاف نروپاتی آکسونال که علایم از بخش انتهایی بدن شروع می شود و معمولا قرینه است ، نروپاتی دمیلینه اینگونه نیست . رفلکسهای وتری عموما از بین میروند و معمولا علایم و نشانه های حرکتی نمود بیشتری نسبت به علایم ونشانه های حسی دارند.

ضعف متوسط تا شدید عضلات در غیاب تحلیل واضح عضله می تواند بیانگر این نوع از نروپاتی باشد.گاهی اوقات عصبهای محیطی قطور و قابل لمس می شوند.

افتراق این دونوع نروپاتی از یکدیگر اهمیت زیادی از نظر پیش آگهی و درمان دارد.

تشخیص نروپاتی:

همانند سایر بیماریها تشخیص درست نروپاتی نیز بر پایه اخذ شرح حال کامل و معاینه بالینی دقیق استوار می باشد. شرح حال و معاینه کمک بزرگی به افتراق علل مرکزی (مغز ونخاع) از علل محیطی علایم حسی و حرکتی میکنند.در بسیاری از موارد پزشک معالج از تست نوارعصب وعضله برای بررسی نروپاتی ها استفاده می کند.

در تست نوارعصب وعضله با بررسی سرعت انتقال عصب می توان عملکرد عصبها را بررسی کرد .نوار عصب وعضله می توانند نروپاتی های آکسونال و دمیلینه را از هم افتراق دهد و نوع رشته عصبی درگیر را هم مشخص نماید.جمع آوری این اطلاعات به پزشک معالج در تصمیم گیری برای انجام سایر اقدامات تشخیصی مانند آزمایش خون ونیزنوع درمان کمک شایانی میکند.

همچنین در بسیاری از موارد ممکن است یک بیمار دو یا چند مشکل داشته باشد که علایم مشابه ایجاد کنند ولی درمانهای متفاوتی داشته باشند مثلا ممکن است یک  بیمار دیابتی تنگی کانل کمر هم داشته باشد واز گزگز ودرد اندام تحتانی و پاها شاکی باشد .

در این موارد علایم حسی هم می تواند منشا ستون فقرات داشته باشد و هم از نروپاتی دیابتی حاصل شود یا هر دو عامل باعث ایجاد این علایم شده باشند.

در این موارد نوارعصب وعضله در کنار سایر اقدامات تشخیصی از جمله ام آرآی، به تشخیص درست و متعاقبا انجام درمان منطقی کمک بزرگی میکند.در بعضی از بیمارها خصوصا بیماران دیابتی که از سوزش کف پاها شکایت می کنند ممکن است نوار عصب وعضله نرمال باشد و نروپاتی را نشان ندهد.در این موارد به احتمال زیاد نروپاتی فیبرهای نازک(small-fiber neuropathy) رخ داده است که تست نوار عصب و عضله قادر به تشخیص آنها نیست و روشهای دیگری از جمله بیوپسی پوست برای تشخیص آنها وجود دارد.نوار عصب وعضله تنها قادربه بررسی رشته های عصبی ضخیم میلینه می باشد.در مجموع تست نوار عصب در بیمارانی که ازعلایم حسی وحرکتی شکایت دارند ، از اهمیت زیادی برخوردار است.

درمان نروپاتی

درمان نروپاتی ها با توجه به نوع نروپاتی متفاوت میباشد ،به طور مثال سندروم گلین باره نیاز به بستری و درمانهای تخصصی دارد که توسط متخصص نرولوژی انجام می شود و بعد از سپری شدن دوره حاد وپایان درمان دارویی برای بیماراقدامات توانبخشی انجام می شود. نروپاتی های ارثی درمان دارویی خاصی ندارند واغلب نیاز به درمانهای حمایتی و توانبخشی دارند.

اگر نروپاتی ناشی از یک بیماری زمینه ای مانند دیابت باشد باید آن بیماری درمان یا کنترل شود تا از پیشرفت نروپاتی جلوگیری شود. اگر نروپاتی ناشی از کمبودهای تغذیه ای مانند کمبود ویتامین ب۱۲ باشد باید کمبودها با دارو و تغذیه مناسب رفع شود واگر عامل آسیب زا دارو یا سموم باشد باید از مواجهه با آنها جلوگیری به عمل آید.

در مواردی که نروپاتی باعث از بین رفتن حس درد و حرارت در انتهای اندامها شده است باید به بیمار آموزشهای لازم در راستای جلوگیری از زخم و سوختگی داده شود. این موارد برای جلوگیری از پای دیابتی در بیماران دیابتی که دچار نروپاتی شدید هستند از اهمیت زیادی برخوردار هستند. برای کنترل درد ، سوزش و گزگز از داروهای خاصی که بر روی دردهای نروپاتیک اثر می گذارند مانند مانند گاباپنتین و نورترپتیلین استفاده می شود.